專題

預防國病B型肝炎，從孕期做起

採訪撰文／張玉櫻

諮詢／台大醫學院小兒科教授  張美惠

      長庚大學婦產科教授　宋永魁

 

 

B型肝炎→肝硬化→肝癌，您能不當心嗎？！

    B型肝炎從以前到現在都是「國病」，雖然從1984年開始全面幫寶寶施打B肝疫苗，但沒趕到全面接種疫苗的女性，現在正是育齡婦女，帶原者可能會將B肝病毒傳染給小寶寶！所幸現在的寶寶有B型肝炎免疫球蛋白和B肝疫苗的保護，但e抗原陽性的B肝帶原母親的嬰兒卻有10％會注射失敗，無法產生免疫效果，成為更危險的族群！

    此外，B肝疫苗可說是「防癌疫苗」！預防肝癌要從源頭做起──孕前、孕時、寶寶出生1年內。怎麼做？國內的「打擊B肝國病」的歷史又是如何呢？關心您家寶貝的準爸媽一定要看……。

 

1984年開始全面施打B肝疫苗

    全力投入台灣肝病防治已有30年的台大醫學院小兒科張美惠教授表示，台灣從1984年開始全面施打B型肝炎疫苗。在此之前，台灣人民有10～20％是帶原者，也就是現今28歲以上的族群。1984年之後出生的人，若母親是e抗原陽性的帶原者，注射B型肝炎疫苗還是有10％的失敗率。若這些帶原的女性懷孕了，就是B型肝炎的高危險群媽咪，生出的小孩必須在出生24小時之內注射「免疫球蛋白」。以前是出生3天內注射第一劑「B肝疫苗」，去年開始改為24小時之內注射，跟世界衛生組織（WHO）同步。

 

出生後B型肝炎疫苗的建議施打時程

寶寶需注射的疫苗及追蹤時程		媽媽e抗原呈陽性	媽媽e抗原陰性或媽媽非B肝帶原者
出生24小時內儘速接種	B型肝炎免疫球蛋白（HBIG）	V
	第一劑B型肝炎疫苗	V	V
出生滿30天	第二劑B型肝炎疫苗	V	V
出生滿6個月	第三劑B型肝炎疫苗	V	V
出生12個月大時	驗血檢查寶寶的B型肝炎表面抗原（HBsAg）和的B型肝炎表面抗體（anti-HBs）	V

B肝e抗原、s抗原的含意

    所謂B型肝炎表面抗原（HBsAg），也就是s抗原，血中有此抗原極可能就是B型肝炎帶原者；還有B型肝炎e抗原（HBeAg），這是是病毒高複製的標記。所以若e抗原陽性，當然s抗原也是陽性，在沒有B肝疫苗的時代，這些母親所生的孩子90％會變成帶原者，若接受標準的B肝免疫球蛋白及三劑B肝疫苗，則仍有10%其所生孩子會變成B肝帶原者，無法被預防；若母親s抗原陽性，但無e抗原，則小於5％的孩子會變成帶原者。因此e抗原是母子傳染的指標，所以現今孕婦產檢時會例行檢查e抗原加s抗原。

 

每一劑疫苗都有其用意

    在1992年之前，B型肝炎疫苗（國產血漿疫苗）要施打四劑；後來改用基因工程疫苗，改為施打三劑。詳細施打時程及目的如下（必須按照時程施打，以免注射失敗）：

1. 出生24小時內，若媽咪的B型肝炎e抗原呈陽性，那麼所生的寶寶必須在出生24小時內施打B型肝炎免疫球蛋白；同樣也是出生24小時內要施打第一劑B型肝炎疫苗，大約有一半的寶寶會產生低量抗體。
2. 接著出生滿30天打第二劑，這劑非常重要，因為希望達到良好（八、九成以上）的免疫效果。
3. 出生滿6個月施打第三劑，是希望能達到更完整的長期免疫效果。
4. 出生12個月大時，若媽咪是表面抗原及e抗原陽性者，這些媽咪的孩子要檢測體內是否已有抗體或表面抗原陽性，因為有10％的失敗率！但很多民眾都不知道，以為打了疫苗就安心了；而這項檢驗是由健保給付，很多民眾也不知道。

 

孕婦傳給寶寶的垂直傳染

    長庚大學婦產科宋永魁教授表示，寶寶在媽咪子宮內或出生時經由產道接觸到媽咪的血液，若因此而感染B型肝炎，稱為「子宮內傳染」（俗稱「垂直傳染」）或「周產期母子傳染」。張美惠教授更說明，e抗原陽性的媽咪，所生的孩子90％會經由「母嬰傳染」變成帶原者。唯有完整的免疫球蛋白加疫苗注射，可保護這九成的小朋友減低受B型肝炎的傳染率。

 

預防B肝從孕媽咪做起！

    預防B型肝炎要從「基礎」做起，最好從孕媽咪做起，假如懷孕前發現有B型肝炎，可以請教醫師看是否適合用藥物治療，想辦法降低病毒量。寶寶出生後依上述時程施打B肝免疫球蛋白及三劑疫苗，到寶寶12個月大，別忘了要帶寶寶去檢驗，看是否有抗體（保護力），或是有B肝表面抗原（就是被感染了）。

 

為何抗體會失效？

    然而有些小孩到國小、國中，抗體就不見了，可能需要補打預防針。但為何抗體會不見呢？一類是小時候就沒有產生抗體，一類是後來抗體消失了；此外，若沒按照時程讓寶寶施打疫苗，也可能會失敗。所以要在寶寶12個月大時檢查看有沒有B型肝炎抗原或抗體，看是否需要補打疫苗。

 

B型肝炎的媽咪可以餵母奶嗎？

    張美惠教授表示，從過去的證據顯示，雖然B型肝炎媽咪的母奶中含B型肝炎的病毒顆粒，但量不高，而B型肝炎是由血液或體液傳染，除非寶寶口腔有潰瘍，或母親乳頭有出血，否則是可以餵母奶的；況且高危險群母親的寶寶在出生後都有施打免疫球蛋白加上完整的疫苗注射，所以不用擔心，不要放棄給寶寶喝珍貴健康的母奶。

 

帶原與否，「2歲定終生」！

    在出生寶寶還沒全面施打B型肝炎疫苗前，台灣B型肝炎的帶原率大約是10～20％，但台北市比較低。台北市在B型肝炎預防注射全面施打前，做過一項研究，1歲寶寶的帶原率是5％，到2歲增為10％，以後就都是10％的帶原率，這代表──2歲定終生！所以為了寶寶的健康著想，爸媽們怎可不注意呢？

 

活的越久，肝癌越多！

    若小孩得到慢性B型肝炎，那麼小的身體，接收媽咪那麼多的病毒，而病毒的複製力又如此強，所以極可能在成長過程中或老了之後得慢性肝病或肝癌。

    B型肝炎是非常可怕的，病毒會在體內一輩子，可能在青春期或更早就變成肝炎，出現肝功能異常，甚至肝衰竭、肝硬化，隨著年齡增加，比例越來越高！終其一生，大約有1/4的人有肝硬化或肝癌，「活的越久，肝癌越多」，所以是很可怕的！其他3/4的人，可能是死前沒有檢查或還沒發展到肝癌。

 

健康帶原者？錯！帶原就不健康！

    所以B型肝炎是慢慢發作的疾病，前面可能不會出現症狀，所以有一個名稱叫做「健康帶原者」，但其實這是錯誤的名稱，因為帶原者就有健康上的風險！

    張美惠教授曾和畢思理教授一起做過一項研究，在1990年發表文章。他們幫帶原的兒童做肝組織檢查，這些兒童的肝臟組織從很小就開始病變了，可是完全沒有症狀，大多是輕度，少數是中度，都有一點發炎或細胞變化，但細胞中充滿病毒，免疫系統沒有辦法起反應，無法消除，只能與病毒共存！

 

畢思理教授的重要貢獻

    B型肝炎是澳洲Blumberg醫師發現的，原本以為是遺傳疾病（因為垂直傳染的關係），後來發現是有病毒傳染。而談到台灣B型肝炎預防的起始者，就非得談到美國華盛頓大學畢思理（R. P.Beasley）教授這位人物。1975～1980年，畢思理教授在美國海軍第二研究所（位在現今台大醫院牙科部的現址）成立一個「B型肝炎與肝癌」研究團隊，對台灣B型肝炎的預防功不可沒！

    畢思理教授本身也是醫師，又是流行病學專家，他之所以來台灣研究並預防B型肝炎，是因為亞洲案例比美國多很多，其中又以台灣案例最多，加上美國海軍第二研究所也在台灣，因此便選擇在台灣做研究、推行B肝預防注射。

    台灣在B型肝炎疫苗還沒全面施打前，畢思理教授及同仁曾做過三個非常重要的研究：

1. e抗原陽性的媽咪，所生的孩子90％會經由「垂直傳染」變成帶原者。
2. 在城中區的衛生所檢查當地幼稚園的小朋友，找出沒被媽咪傳染到B型肝炎的小朋友，隔幾年再做一次，結果被B型肝炎病毒感染的大約是5％，這叫「水平傳染」，大多來自家人或小朋友間的互相傳染，其中25％會變成帶原者，這跟第1項「垂直傳染」所造成的90％帶原率差很多！代表到了幼稚園年紀，小朋友被傳染已經沒有那麼高的比例會變成帶原者，可能是病毒沒那麼多，或免疫力比較成熟的關係。
3. 在18歲的台大新生體檢時，順便經由血液檢查有無B型肝炎帶原，到畢業22歲前再抽一次血，結果新感染者，大約佔受感染者的1.7％，變成帶原者的比率為2.7％。意思就是當年紀成熟時，比較沒有機會成為帶原者。

    因此張美惠教授表示，要預防B型肝炎，越早越好，最好從懷孕前就開始（若能婚前或孕前檢查B型肝炎e抗原加s抗原，治療好再懷孕最理想），至少一出生就要打疫苗來預防B型肝炎。

 

「白老鼠」的爭議

    談到台灣發展B型肝炎疫苗的接種，是一條艱辛的路！1980年代，畢斯理教授、李慶雲教授（被譽為「台灣疫苗之父」）、宋瑞樓教授（後來被譽為「台灣肝病之父」）、羅光瑞教授、陳定信教授等人，從大人的肝病看到源頭，認為要解決B肝這個「國病」問題，就得從幫小朋友施打B型肝炎疫苗做起！但當時要預防注射，必須先做人體實驗，結果報紙大肆報導寫著：「不要讓小朋友當白老鼠！」因此B型肝炎疫苗的推動，遇到了極大的反對聲浪與阻力。

    於是衛生署做了很多努力，當時衛生署防疫處（現在的疾病管制局）許須美女士做了許多宣傳，包括做公車廣告，宣導要帶寶寶去打疫苗，不斷的宣傳與衛教，終於在1984年推廣B型肝炎的全國性預防注射，台灣民眾如今接受預防注射的知識才會如此高。

 

推動B肝疫苗，功不可沒的先驅專家

    然而「白老鼠」事件是如何轉折成如今接受度這麼高的疫苗注射觀念？張美惠教授說，這中間有幾位重要的官方人物貢獻很大，例如李國鼎先生（曾擔任經濟部長、財政部長、總統府資政）、許子秋先生（曾擔任衛生署長），他們認為幫小朋友施打疫苗是對的，有助於提高國人整體的抵抗力，因此不怕被罵也要強力推行。

    宋永魁教授則指出，國內預防B型肝炎和肝癌的重要專家有美國的畢思理教授，以及台大的李慶雲教授、宋瑞樓教授、陳定信教授、謝豐舟教授（和畢思理教授合作，發現臍帶血的母子垂直傳染，非常受到重視），以及台北榮總的羅光瑞教授、林口長庚醫院的廖運範教授等先驅人物；1977年，羅光瑞教授更拿到衛生署的一項B型肝炎母子垂直傳染的研究計畫，與廖運範教授、宋永魁醫師開始了10年的追蹤研究。

    後來因為小兒科發現有很小的病人得肝癌，就是母子垂直傳染造成的，張美惠醫師因此收集追蹤這些資料，發表在新英格蘭雜誌，「台灣打B肝疫苗的結果，可以防止小孩得肝癌」，論文出來之後，加上羅光瑞教授、廖運範教授、宋永魁醫師的10年追蹤，張美惠醫師也陸續發表論文，從此台灣的成果成為國際上標準的肝癌預防守則。廖運範教授深覺預防B型肝炎的重要性，甚至在長庚醫院成立B肝帶原者門診。

    1984年開始全面疫苗注射之後，台灣預防B型肝炎的成果斐然，如今世界各國都跟隨台灣的制度，WHO也都採納台灣的做法！這些先驅醫師功不可沒！

 

B肝疫苗全面注射前，令人束手無策的案例

    這麼努力的長期定期追蹤肝病，還是有些案例會在這中間得到肝癌，有些是張美惠教授的病人，有些則是其他醫師轉來的，張美惠教授說這是讓人最難過的，但一直在想辦法克服這難題。

    在還沒全面施打B型肝炎疫苗之前，張美惠教授記得有一家人，7歲的小孩得肝癌，張美惠教授警覺地檢查另一個更小的4歲小孩，結果證實也罹患了肝癌，實在讓人非常難過！另外也有家庭，家中9歲和7歲孩子都得肝癌。更有一個讓張美惠教授印象深刻且難過的案例，大約20年前，一對父母帶女兒遠從澎湖來給張美惠醫師檢查，結果證實這女孩已罹患肝癌，張美惠教授主動幫她爸爸做檢查，結果也是肝癌，孩子、丈夫都得了肝癌，相當令人同情與不捨，但以當時的醫療水準，是束手無策的，張美惠醫師只能自己塞錢讓他們回澎湖！說到這段，張美惠教授是激動、哽咽跟紅著眼眶的……。

 

推行肝病防疫這條路……

    張美惠教授長期致力於預防及照顧小朋友的健康，以B型肝炎為例，例如澎湖的案例，張美惠教授歷經了難過的束手無策與慚愧的過程，期許自己應該更努力做好預防工作。張美惠教授說：「努力才能改變現狀，辦法是人想出來的！我是小兒科醫師，有比別人更深的責任要去做好這項預防工作。」所以開始防堵B型肝炎的母子傳染、推廣新生兒大便卡。

    當然國內的肝膽腸胃科醫師做了很多努力，但至今B型肝炎還是國病，尤其是28歲以上沒趕到全面接種疫苗的民眾。28歲以下的民眾雖然罹患B型肝炎及肝癌減少了，但肝癌只能減少2/3，還有1/3要努力；尤其28歲以下的帶原者更危險，因為病毒最高、最頑固！

    張美惠教授說，她經常跟婦產部的醫師強調從孕前、孕期抑制B型肝炎的重要性，也經常去各醫院向醫師們演講，所以她說其實她像個傳道士。

 

現在的預防成果還不夠，要更早開始

    從這些案例來看，可知肝病的早期偵測預防非常重要！然而即使到了現代，還是有長期追蹤的小朋友罹患肝癌的案例。張美惠教授說，她有案例6歲就發現罹患肝癌，近期還發現有兩個小病人罹患肝癌，都是在每隔6個月的兩次檢查中發生的！若這些案例的家中有更小的弟妹，都會建議他們趕快檢查，若發現腫瘤便趕快切除。

    但這是不夠的，還是要從前面開始，不讓小朋友有發生肝癌的機會，就是要施打B型肝炎免疫球蛋白跟疫苗，加上早期篩檢、早期治療。所以B型肝炎的預防注射一定要做！

    更好的做法是從懷孕前或懷孕時著手，懷孕前或孕婦發現有B型肝炎，如果可以用藥治療，想辦法降低病毒量，不要讓母體內的病毒量那麼高，也許能盡量減少遺憾的發生！ 

 

B肝疫苗是「防癌」疫苗！

    張美惠教授強調，80％的肝癌會先經歷肝硬化的過程。她有案例1歲多就肝硬化，10歲就變肝癌。

    B肝疫苗是一種防癌疫苗！理由是B肝疫苗因為可以預防B型肝炎，連帶可以預防肝癌！

    所以預防肝癌要從源頭做起，9成左右30歲以下年輕的肝癌，是B肝引起的；而年紀較大的成人肝癌，另有2～3成是C型肝炎引起的。所以肝炎的形成可以很快，也可以很慢，傷害很早又很嚴重！

 

新政策！準爸媽必知

    張美惠教授提醒，B肝疫苗第一劑以前是出生一週內（後來提前到3天內）注射就好，後來為了與世界衛生組織的建議同步，去年改為出生24小時內注射。

    此外，經由國健局、疾管局的協助，以前B型肝炎e抗原、s抗原是到了懷孕32週才篩檢，但這樣太晚了！現在已經提早到懷孕24週（或更早）就篩檢，早點安全的幫忙降低孕婦體內的病毒量。尤其要知道e抗原是否為陽性，若高量需要醫療處置，這是一項新的措施，醫師跟準爸媽都要知道，早知道、早準備！

 

給準爸媽的建議

    建議孕媽咪，把自己照顧好，懷孕24週時接受產科醫師檢驗B型肝炎e抗原、s抗原，以便讓自己有充足的時間保護寶寶。出生之後24小時內，e抗原陽性的B肝帶原媽咪，要讓新生兒在出生24小時內施打免疫球蛋白；所有小孩都要在出生24小時內施打第一劑疫苗、滿30天打第二劑疫苗、滿6個月施打第三劑。

    滿12個月時，若媽咪是e抗原陽性，小孩要去檢測是否預防注射成功，看有無變成帶原者，或產生抗體，因為有10％的e抗原陽性媽媽的小孩，預防注射失敗，或無法形成有效的抗體，應找醫生再施打疫苗；萬一注射還是失敗，必須長期每半年監測一次。要注意的是，若沒按照時程施打疫苗，也會失敗，也可能需要補打，所以出生滿12個月是總檢查的好時機。

    並建議婚前或孕前就要檢查B型肝炎e抗原、s抗原，若呈陽性，先處理好再懷孕，懷孕了也要做好篩檢的工作。

 

醫師的自我期許，也需要爸媽配合

    宋永魁教授表示，B肝疫苗的全面推動，讓B肝帶原者、年輕的肝癌患者減少了！台灣民眾對於預防注射的認知很不錯，但預防還無法達到根除的目標，甚至疫苗的效果可能會失敗，這是日後還需要努力改進的方向！未來B型肝炎的治療，藥物發展越來越多，帶原者有機會接受更好的治療。

    張美惠教授語重心長的表示，教育民眾的工作不能停止，因為每年都有新的父母出來，所以隨時都要提醒家長預防注射的重要性，也提醒有B型肝炎的媽咪在孕前或孕期要治療，讓自己體內的病毒下降，盡量減少傳給自己的寶貝。不只醫師要努力，還要靠寶寶的爸媽及其他家人的共同支持，一起消滅B型肝炎及日後造成肝癌的威脅！

 

張美惠

學歷

台大醫學院醫學系畢業

現任

台大醫學院小兒科教授

台大醫院肝炎中心主任

台大醫院小兒胃腸肝膽科主任

 

宋永魁

學歷

台大醫學院醫學系畢業
英國倫敦大學碩士

現任

長庚大學婦產科教授
林口長庚醫院榮譽副院長