2014台灣周產期醫學會新展望

提昇產前診斷技術與照護品質

諮詢/台灣周產期醫學會秘書長 徐明洸

台灣周產期醫學會成立於1990年，至今已有二十多年歷史，學會除了致力於周產期和產後照顧之外，也在高危險妊娠、產前超音波診斷、產前細胞遺傳與分子遺傳、幹細胞等專業領域，辦理多次講習或研習課程。展望2014年，周產期醫學會將持續引進最新技術、提供醫師最佳交流平台，並加強孕期感染防制、母乳哺育、友善生產的推動，讓孕產婦得到更完善的照護。

提供醫學新知，建構優質平台、進修管道
台灣周產期醫學會徐明洸秘書長表示，學會初期由小兒、婦產科醫師共同組成，主要以產前診斷、高危險妊娠的處理為主，在新生兒醫學會成立後，逐漸將小兒科分出，不過周產期醫學會會員中仍有小兒科醫師及相關護理人員。

現階段醫學會除了持續提供孕產期照顧之外，也為會員建構一個處理產科、高危險妊娠的技術交流和溝通平台，包括定期舉辦年會、教育及研習課程，提供醫師進修管道；醫學會網站也提供許多新的資訊；此外，每個月發行的會刊，內容亦涵蓋新的醫學知識及觀念等等。

引進產前非侵入性偵測新技術
近幾年產前診斷方式越來越多，包括遺傳與生物學的進展、DNA偵測能力的提昇等，產前診斷方法可說日新月異，例如早期取得胎兒組織細胞必須採侵入性檢查，像是懷孕第12週做絨毛取樣，16~20週進行羊膜穿刺，24週以上有時會抽臍靜脈血，以取得胎兒組織或細胞進行基因檢測。

現在因為母血中有胎兒細胞和游離性DNA，新技術已經可以從母血中取得胎兒細胞或DNA做分析，進展到非侵入性產前遺傳偵測。而未來會有比非侵入性產前測試更好的方式，即採用更好技術偵測胎兒細胞DNA，了解胎兒基因型，類似技術可說更接近產前診斷。此外，學會也將持續加強推動母乳哺育、友善生產。

提高給付誘因，解決醫師年齡老化問題
至於近幾年大家關切的產科醫師人力問題，徐明洸秘書長表示，目前醫師人力供需仍在一個平衡點，主要因為少子化趨勢，但是否會出現嚴重供需問題，有待持續觀察。不過目前比較擔心的是醫師平均年齡偏高，人力雖夠，卻可能有斷層的隱憂。

政府雖然即將試辦助產士協助產科計畫，徐明洸秘書長認為，助產師的訓練應該以成為獨立助產師為目的。目前國內並無合乎條件的助產師訓練機構及為助產師設計的臨床專業課程(或學程)。所以現有助產士中，可以勝任獨立接生的人數非常稀少。而現行試辦計畫，採用依附於醫院由婦產科醫師協助訓練及生產之方式，可以是暫時性之措施。真正負責任的作法，還是應該由教育部或衛服部訂定訓練學分課程，以及領取助產師執照後之專業訓練。領到助產師證照，就有如醫學生之畢業證書，助產師專業訓練有如現行專科醫師訓練。國內領有助產師證照者，普遍沒有經過專業訓練，所以她們的專業技能有如實習醫師畢業。其後專業訓練，至少應於醫學中心或區域級以上教學醫院全職訓練兩年以上，領有專業訓練證書者(而不是只有助產師(士)執照)，才可以漸漸獨立接生，否則後果堪憂。在助產士教育和臨床訓練嚴重缺乏的情況下，很難在短短幾年內有立即成效，而且高、低風險產婦該如何界定、分流，風險要如何承擔等等，都是很大問題。每位產科醫師皆經過六年嚴格臨床訓練，之後還擔任主治醫師數年經驗才算完備。現在要以不合乎品質要求的助產士直接衝到第一線，我們的婦幼安全誰來把關?是要我們產婦自求多福是嗎? 而且助產師必須付完全醫療責任，所有因為執業過程中所衍生之醫療糾紛，需由該助產師完全自行負責，她們可以嗎? 在現行助產師教育和臨床訓練嚴重缺乏的情況下，恐怕要有更周全規劃和商榷。

此外，產科是風險較大的專科之一，政府有必要提高誘因，給予合理且足夠的給付，才能提高醫學系畢業生投入產科的意願，真正解決人力上的問題。

孕期感冒疫苗注射

一位孕婦因感染A型流感發燒兩三天就醫，到門診時已有些呼吸窘迫，醫師二話不說立刻安排住院，X光發現肺浸潤，馬上進行插管，病患意識開始陷入昏迷，產科醫師趕緊幫孕婦生產，幸好醫師臨床經驗豐富，警覺性夠，才能在最短時間內做緊急救治，雖然胎兒早產，但總算讓孕婦成功脫離險境。

孕婦得流感，危險程度如SARS
台大醫院婦產科徐明洸醫師強調：「孕婦得流感，病程進展會比一般人快，病情可能在一兩天內惡化，千萬不能輕忽，而且必須以對付SARS的態度看待和處置，否則很可能威脅到媽媽和胎兒生命。」也希望所有孕媽咪能施打流感疫苗，才是預防流感病毒最有效的方式。

流感不同於一般感冒，流感病毒分A、B、C三型，以A型病毒最容易產生變異，並造成大流行。感染流感病毒會出現發燒、頭痛、咳嗽、肌肉疼痛、疲倦以及喉嚨痛等症狀，病程比感冒長，而且也較容易引發肺炎等併發症，甚至導致死亡。

每年秋冬開始，流感病毒就會報到，大約十一月一直到二月初都是高峰期，美國近幾年A型流感病毒H1N1佔了高達九成以上，而台灣也有相同趨勢，尤其今年冬天特別冷，氣候不穩定，據疾管署統計發現，國內流感門、急診就診率都比去年同期高。

懷孕初期感染，增加早產、胎死腹中風險
孕婦、65歲以上老人、幼童，以及有慢性病、心血管疾病或免疫疾病的民眾，都是流感的高危險群，因感染而住院甚至死亡的機率都較一般人高。

孕婦感染流感病毒，病情會特別嚴重，因此住院或死亡機率也偏高，主要因懷孕會使心肺負擔增加，對疾病抵抗力變差，免疫力明顯下降，一旦感染，可能引起呼吸道症狀，病程進展相當迅速，萬一引發呼吸衰竭、心臟衰竭等併發症，對孕婦本身和胎兒的殺傷力很驚人。懷孕早期感染流感，也容易導致流產、胎死腹中，或造成胎兒發育遲緩。

接種疫苗，孕婦防流感最有效方式 
接種流感疫苗是全球公認預防流感最有效的方法，美國疾病控制與預防中心(CDC)統計發現，施打疫苗能使流感病毒引起的症狀減輕一半，而且復原速度遠比未打疫苗的人快，住院天數也明顯減少。

徐明洸醫師表示，接種流感疫苗能達到50~60%的保護力，美國近幾年已積極鼓勵孕婦施打疫苗，已有40%左右的涵蓋率，台灣孕婦接種流感疫苗比率仍偏低。有鑑於懷孕期間身體狀況的改變，會增加感染流感後引起的危險性，加上目前並無證據顯示孕婦接種流感疫苗會對其本身和胎兒造成危險性，因此，疾病管制署開始積極推動，鼓勵準備懷孕的婦女或任何孕程的孕婦，都應該在流感季來臨前或流行期，接種流感疫苗。

疾管署將參照美國作法，請台灣周產期醫學會協助推廣孕婦施打疫苗政策，預計今年五、六月開始進行，學會將為會員安排包括流感、百日咳疫苗等相當研習課程，並邀請疾管署專家到場說明，再進一步由醫護人員從臨床中加強推動和宣導。以前因為資訊不足，婦產科醫師比較不會主動建議孕婦接種流感疫苗，近幾年許多研究報告皆證實疫苗對人體沒有疑慮，所以期望透過政策宣導，提高孕婦施打疫苗的意願，降低流感帶來的威脅和傷害。

任何孕期都可以施打流感疫苗
到底懷孕那個階段施打疫苗最安全？徐明洸醫師強調，任何孕期都可以施打流感疫苗，尤其很多人對懷孕初期打疫苗有些顧慮，事實上不會有什麼問題，因為流感疫苗屬於安全性高的去活化疫苗，不會有致病疑慮。接種疫苗後，約有70~90%的人可得到保護性抗體，抗體的產生時間會因人而異，通常打完兩週後會有抗體，保護期可持續一年。

如果在未進入流感流行季節時懷孕，例如七、八月懷孕，建議可以等十月、十一月再打，而假如進入流行期，無論任何時間打都不會太遲，一定會有幫助的。

至於副作用部分，根據統計，只有百分之七不到的人會出現副作用，主要包括注射部位局部疼痛、紅腫為主，極少數可能有發燒、倦怠等反應，但多不會超過兩天。此外，對雞蛋白過敏者有可能出現過敏副作用，但是疫苗已經過純化，過敏症狀都屬輕微，而且有藥物可以控制。

孕期施打流感疫苗安全性高
過去因流感併發症死亡的個案，幾乎都是沒有接種疫苗的人。而許多回溯性的研究也顯示，孕婦接種疫苗後並沒有發生嚴重不良的反應，剖腹率、早產率以及胎兒發生先天性異常的比率，也沒有明顯偏高。

政府採購的疫苗皆取得國內外的上市許可證，每批疫苗均經過檢驗合格，不用擔心疫苗的安全性。此外，疫苗上市後都必須持續監視其安全性，追蹤已知的不良反應，以及觀察特殊族群對疫苗的反應，讓民眾對疫苗更具信心。幾年前因媒體偏差的報導引起許多孕婦對疫苗的誤解，事實上不良事件多屬巧合的偶發事件，與疫苗沒有因果關係，到目前為止，並無任何因施打流感疫苗致死的案例。
孕媽咪打疫苗，胎兒可得到抗體
孕婦接種流感疫苗還有一項好處，就是能同時將部分抗體透過胎盤傳給胎兒，對同樣屬於流感併發重症導致死亡的高危險群的新生兒，會有保護效果。

研究發現，懷孕中期，胎兒在28~32週大或更早的時候，讓孕婦施打流感疫苗，可以讓胎兒得到抗體，產生保護作用，保護效果能持續到出生後六個月(剛好流感疫苗建議新生兒在出生滿六個月後再打)。更好的建議就是懷孕32週前施打，因為35週以後再打，給寶寶的抗體量會比較少。而除了流感疫苗之外，疾管署也鼓勵孕婦能夠施打百日咳疫苗，讓胎兒得到保護。

預防流感病毒，除了要注意個人衛生習慣，勤洗手、保持咳嗽禮節、必要時戴口罩加以防護之外，出現不適症狀應儘速就醫，由醫師診斷治療，而最重要是在進入流行期之前施打疫苗，才是最安全、有效的防護措施。