台灣周產期醫學會 | Taiwan Society of Perinatology

2018-07-05

救命的「產後大出血轉診制度」發展史

專題

救命的「產後大出血轉診制度」發展史

採訪撰文／張玉櫻

諮詢／高雄長庚醫院婦產部部長龔福財

高雄長庚醫院婦產部副部長許德耀

林口長庚醫院產科主任鄭博仁

台中榮總產科主任周明明

千萬不可輕忽「產後大出血」！

「產後大出血」（postpartum hemorrhage；簡稱PPH）是產後嚴重的併發症，可能產後立即發生，也可能產後一天甚至數天出院之後才發生，會出現生命跡象不穩定，甚至休克及死亡，一直以來高居產後死亡原因的第一名，所以千萬不可輕忽！

高雄長庚醫院婦產部龔福財部長表示，產後大出血是指出血量達1500㏄以上，全台初估一年有120例，死亡率約2.6％；即使產婦存活下來，有些是當下被切除子宮，她們可能才生第一胎或是很年輕，這對她們的傷害是很大的！

由於這是非常緊急、可能會致命的急症，若是中小型醫院或診所碰到此一狀況，必須當機立斷，立即轉送醫療設備跟人力都較為充足的醫學中心來緊急處理，拯救產婦性命，分秒必爭！

造成「產後大出血」的4大原因

周明明主任表示，造成產後大出血有4大原因：

1.宮縮乏力

這是最主要的原因，而造成宮縮乏力的因素包括：子宮過度膨大、巨嬰、多胞胎懷孕、羊水過多、胎盤剝離出血、麻醉藥物影響、產程過長使子宮肌肉乏力、急產、催生藥物刺激、羊膜絨毛膜炎、前胎有子宮收縮無力病史。

2.胎盤殘留

生完之後，局部胎盤組織還沾黏在子宮腔，或是有副胎盤。剝離不完全，容易造成遲發性的產後大出血。

3.產道裂傷或子宮破裂

產道裂傷包括陰道裂傷（最常見）、子宮頸或子宮下段裂傷；若是子宮破裂則是最嚴重的，通常跟不當的腹部加壓助產有關。

4.凝血功能障礙

可能是先天性凝血病變，例如先天性血小板過少症，或是產婦有子癇前症、羊水栓塞、胎盤剝離、敗血症等，也容易有凝血病變。可能剛開始出血量不多，沒去在意，結果出血越來越多，凝血不止就大出血了！

「產後大出血」可能立即發生或延遲發生

「產後大出血」依發生時間可分為以下兩種，其病因也有所不同：

早發性（或稱立刻性）：指生產後24小時內發生，多是由於子宮收縮不良、子宮破裂或產道裂傷所導致，在產後不久即能被發現及診斷。
遲發性：指發生在生產24小時後至產後1、2個月內，原因可能是因胎盤殘留或子宮復原不良所引起，症狀發生及確立診斷的時間較晚。

「產後大出血」的危險性

高雄長庚醫院婦產部副部長許德耀醫師指出，根據產後大出血發生的原因不同，其危險性也大不相同。早發性出血的危險性比遲發性還嚴重，需要立即處理。然而無論是什麼原因引起的出血，只要失血量達一定程度，即有可能發生生命跡象不穩定、瀰漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation；簡稱DIC），甚至休克及死亡。

高危險群特別注意！

「產後大出血」是無法預期、無從預防的緊急情況。但有一些高危險群，可以事先加以防範，例如34歲以上、抽菸、喝酒的孕婦、妊娠高血壓、多次人工流產史、子宮過大、前置胎盤、曾有肌瘤切除手術、子宮肌瘤合併血流異常、血凝異常病，或是產道撕裂傷嚴重及子宮收縮功能不好的產婦，若前胎發生過，這胎也要特別注意。

這些產婦都正值人生的黃金年齡，也是家中的重要支柱，如果沒有救回來會很可惜！

產婦如何自我警覺？

首先，「陰道出血量」是最明顯易見的症狀，所以產婦及家屬也要注意傷口及出血量，一旦發現異常就要馬上告知醫護人員。

若是已經出院返家，如果發現惡露持續流不乾淨、一直都是紅色的，或突然一下子流大量鮮血或血塊，或是有發燒（出血容易細菌感染）、頭暈、臉色蒼白、心跳過快（每分鐘心跳大於100下）、不正常腹痛（不同於產後收縮痛是間歇性的），就要立刻回診檢查！

救命4步驟

1.先輸血，穩定住病人

產後大出血會像湧泉或噴泉一樣，短短的時間內就可能迅速流失數千㏄的鮮血，非常危險，所以必須立即打上最粗針管的點滴、立即輸血！

鄭博仁主任表示，產科輸血以前是輸全血（whole blood），但這樣容易產生肺部積水等問題。可以根據美國加州產科急診醫學會的建議，以4：4：1的原則來輸血，也就是4份濃縮紅血球（packed RBC）＋4份血漿＋1份血小板。

2.止血

產科止血用藥方面，一直以來都是用Pitocin（即催產素oxytocin）、麥角新鹼（Ergonovin），以及塞肛門的前列腺素（misoprostol）來收縮子宮及止血。但已有更新的止血藥──NovoSeven（重組活化第七凝血因子），原本是用在血友病患者（出生時缺乏第七凝血因子），現在則用在重大創傷的止血用途，止血效果非常好，但價格非常昂貴，以一個60公斤的產婦來說，產後大出血時大約需要使用3～6劑NovoSeven，1劑要價將近3萬元！

其他還有物理性的止血方法，包括子宮腔紗布捲填塞療法、子宮腔汽球擴張術填塞療法。

3.血管栓塞術

如果還是出血，可考慮「血管栓塞術」（embolization）。這是比較新的做法，台灣是在2006年開始，部分大型醫院（例如台大、榮總、長庚系統）與放射線科配合做「血管栓塞術」，這是一種介入性放射線，由專科醫師從股動脈放置管子，透過X光血管攝影術的電腦螢幕，找到出血點，注入可吸收性明膠海綿（gelatin sponge；稱為gelfoam）、聚乙烯乙醇PVA顆粒（polyvinyl alcohol particle）或不吸收性的金屬線圈捲（coil）來塞住出血點，血流就會立刻減少、停止，就不用開刀剖腹探查。適用於出血的速度還不是很快，例如會陰、陰道、骨盆腔血腫，或產道深部裂傷外科手術無法縫合，或是出血點不好找時，及其他情況（如產後子宮內膜靜脈竇出血、子宮肌瘤胎盤剝離面傷口滲血等），就會進行「血管栓塞術」。

4.切除子宮

但若情況很不好，出血量很多、子宮收縮不良、所有藥物都無效時，會立即將胎兒剖腹取出，接著立刻緊急開刀切除子宮，以保住產婦的性命。

下一胎還會發生「產後大出血」嗎？

許德耀醫師表示，每一胎都有一定的風險，不要以為前胎沒事，此胎一定平安。若前胎曾發生「產後大出血」，則要先了解前胎發生的原因為何？若是子宮無力、胎盤殘留及植入性胎盤，可能在下一胎會再度發生。曾子宮破裂者則不宜再度懷孕。

搶救產後大出血，分秒必爭！

周明明主任強調，處理產後大出血的時效要快，是分秒必爭的事！因為孕婦足月時子宮胎盤的血液循環每分鐘高達600㏄，比一般人每分鐘10～25㏄的血液循環多很多，所以出血量會很快！若產婦在中小型醫院生產，在轉送到大醫院途中，20、30分鐘的路途，就可能失血幾千㏄而危急生命，會出現不可逆的出血性休克！當出血到一定程度（超過2500㏄），凝血功能會不好，就會產生DIC瀰漫性出血，那就回天乏術了！

所以，千萬不要低估失血的危險性，醫護人員要立即以紗布捲填塞止血，在搭救護車轉來大醫院的路上，雙手還要內外壓迫子宮。而且要立即打上點滴，以免失血過多時，血管塌陷，到大醫院才要打上點滴會打不上，只能由頸部的中心靜脈導管來打入。

所以當注意到已經有大約500㏄的出血量時，地區醫師就要趕緊建立兩條靜脈輸液點滴，若有血袋應立即輸血、並輸液；在救護車護送途中保持壓迫止血，才能盡量減少失血。

評估失血量的轉送依據

周明明主任提醒，產後大出血從小量失血到大量止不住的失血，進展可能會很快，以下徵狀可做為需要從小醫院立即轉送到大醫院的依據：

第一級：失血量佔全身血量的10～15％（約500～1000㏄），病人的血壓正常（PR/SBP＜1），但有頭暈、心跳過快、姿勢性低血壓的症狀。
第二級：失血量15～25％（約1000～1500㏄），病人血壓稍微降低、心跳過快（PR/SBP＝1～1.5）、出冷汗、身體虛弱。
第三級：失血量25～35％（1500～2000㏄），心跳每分鐘120下，收縮壓70～80mmHg（PR/SBP＝1.5～2.0），病人會躁動不安、蒼白、嗜睡、尿少。
第四級：失血量35～45％（2000～3000㏄），心跳每分鐘140下，收縮壓50～70mmHg（PR/SBP＞2），病人會出現危及生命的出血性休克、虛脫、無尿、呼吸急促等症狀。

不要太輕忽第一級的出血診斷，除非及時介入治療，否則第一級出血有可能快速進展到第四級，而出現無法挽救的出血性休克。

（※PR/SBP＝脈搏/血壓收縮壓）

關於輸血的歷史小故事

　　周明明主任回想大約21年前初到台中榮總當醫師時，曾有幾次碰到產婦血崩瞬間大量出血，但醫院血庫的備血不夠用時，因為旁邊有軍營，經常都會呼叫阿兵哥來醫院排隊捐血！應付這種急性大量失血，立即輸入新鮮全血，凝血功能比血庫的庫存血好，但就無法顧慮到捐血者有沒有一些隱伏疾病了，只能先救命再說！

不過現在已經沒有這樣的排隊捐血盛況了，因為現在都講究輸血安全。血液輸血成分療法為主,缺什麼補什麼,除了濃縮紅血球、新鮮冷凍血漿、血小板濃縮液，周明明主任還建議在胎盤剝離或植入性胎盤等高危險患者，大量輸血時應輸冰凍沉澱血漿（cryoprecipitate），內含纖維原（fibrinogen），這是凝血所需要的重要成份，也別忘了血崩最後救命絕招──基因重組製造之活化第七凝血因子(NovoSevenR；Recombinant Factor VIIa)。

轉診制度還沒建立前……

本文至此，一直提到若碰到產後大出血，中小型醫院是應付不來的，必須在最短時間內緊急轉送到大醫院處置。在還沒建立起「周產期高危險妊娠轉診」制度之前，大醫院都只是被動的等病人轉來，沒有專科醫師在醫院待命，也沒有組織跟標準作業流程，碰到產後出血的狀況，大多是切除子宮一途，而且產婦的死亡率也很高。

有鑑於此，國內婦產科醫界首先有緊急轉診、跨科合作想法的龔福財部長說，既然高雄長庚醫院有這麼多各科專家，應該整合起來，共同挽救產婦的性命！但龔福財部長語重心長的說，這件事說起來簡單，但做起來很困難、很辛苦，想想看：「此急救團隊成員包括婦產科醫師、放射線醫師、護理師、急診室及血庫人員，不論三更半夜、七早八早、颳風下雨、年節假日，只要一啟動，就要全部召來！必須整合醫院內部，隨召隨到，若沒有向心力跟共識，是做不起來的！」以高雄長庚醫院為例，要特別感謝院內放射線科主任鄭汝汾教授所率領的團隊的大力幫忙，才能成功。

跨科照護，開創新局面！

但應該做的，再困難還是要做！龔福財部長說，高雄長庚婦產部在2004年正式成立24小時急症轉診系統，服務嘉義以南（含嘉義）到屏東的民眾，涵蓋800萬人口，有900名婦產科專科醫師；高雄長庚婦產部將轉診資訊做成貼紙給這些醫師，碰到需要轉送危急孕產婦時只要撥打專線、立即轉送，就可得到醫學中心的急救醫療。

於是院內跨科系各單位的內部整合是第一步，再廣招同行送病人來，這樣做了之後，很快就看到成果了！從2004年到2011年8月，共接了130多例產後大出血的案例，救回產婦的成功率高達93.9％，跟國外其他先進家來比，成功率是非常高的！所以吸引國內很多大醫院的醫師前來交流，許德耀醫師也受邀到韓、日、港演講。

鄭博仁主任則表示，以林口長庚醫院為例，以前若產婦發生產後大出血，生產之後都是婦產科借外科加護病房床來自己照顧，但因為大多會有胸腔及呼吸道的問題，加上因為大量輸血、輸液，容易全身及肺部水腫，有些出血達5000、6000㏄甚至上萬㏄，肝腎及凝血功能一定受損！所以2010年，林口長庚醫院就開始協調內科加護病房，事後一起來照顧產後大出血的產婦，因為幾乎都救得回來，所以內科加護病房也很認同這樣的做法。

所以前端是教導開業醫的緊急處理，後端是院內內科加護病房的協同照護，大幅降低產婦的死亡率及併發症，成果斐然。

周明明主任也表示，面對「產後大出血」不用怕，重要的是有準備，醫院有急救小組可立即啟動，急救小組包括資深產科醫師、放射線醫師、麻醉師、護理人員，以及血庫的配合，平日就經常演練──勿恃敵（PPH）之不來，恃吾有以待之。

2004年，救命的緊急轉診系統啟動了！

於是，2004年8月，高雄長庚醫院婦產部首先建立婦產科緊急119轉診制度，急救項目包括：產後大出血、羊水栓塞、術中臟器或大血管損傷等，服務南部地區的產科緊急轉診病患；中部地區，台中榮總則是重要的後送責任醫院；林口長庚醫院則於2006年開始實施，服務新北市及桃竹苗地區。鄭博仁主任表示，雖然在此之前，一直有在做轉診，但建立制度化的轉診制度之後，整個流程更標準化、更快速了！

不過原本是「周產期高危險妊娠轉診」，今年（2011年）併入緊急醫療網。鄭博仁主任指出，要轉送過來之前，會先教中小型醫院的醫師如何做緊急處理，準備動作做好，來醫學中心之後就可立即救治。

然而產後大出血多很緊急，轉送途中容易出問題，所以建議已知的高危險群必須選擇在大醫院生產，比較有保障。若是在中小型醫院生產，醫師們平日都會在醫學會或醫師聯誼會接收到緊急轉診的分享，知道必須在急救的黃金時間內轉診，這些訓練在開業醫跟醫學中心的醫師都要訓練，共同讓緊急醫療網更完善。

「逆轉勝」的機率大增！

龔福財部長、鄭博仁主任皆表示，以前碰到產後大出血，醫師的做法大多很保守，切除子宮的比率很高，產婦死亡時有所聞！現在因為有跨科的專業團隊，加上有新藥NovoSeven超強止血效果的輔助，所以治療的心態上有很大的改變，大多會積極搶救。只要中小型醫院的醫師打電話來求助，醫院急救團隊及開刀房就準備好，「逆轉勝」的機會非常高，產婦的死亡率大幅下降，這是很有成就感的！

「周產期緊急醫療網轉診」的可貴之處是將其制度化，讓地方醫院的婦產科醫師知道醫學中心產科有這樣的團隊可當後盾，共同守護產婦的安全！

龔福財部長、許德耀醫師還是要提醒醫師，若發現苗頭不對，要趕緊轉送，不要再等，以防出血太突然。目前高雄長庚有很豐富的經驗，不論是放水球止血、注射凝血劑、血管栓塞、切除子宮，都能依疾病的輕重緩急，選擇不過度的治療，幾乎百分之百能救回！

治療產後大出血失敗的3大原因

周明明主任也強調，當醫師發現苗頭不對，要及早轉診，同時要輸血、靜脈注射、使用NovoSeven止血藥，不要拖到最後不行了才轉診，時效很重要！通常會治療失敗，有以下原因：

無法事前識別出容易產後出血的高危險妊娠病人。
低估失血量，無法適時適量快速輸血及靜脈點滴液注射。
無法及時有效治療因大量出血所造成的DIC凝血病變。

要預防這些狀況，醫師的教育最重要，所以都會在醫師聯誼中分享與上課。所以轉診要即時，只要一感覺不易處理，就要先做好基本急救處理：打好點滴、壓迫止血、立即上救護車、車上立即輸血，不然好幾千的血一直流，會危及產婦的生命！

給孕婦的建議

若孕婦選擇在中小型醫院生產，可以先問醫師，萬一發生緊急狀況會如何處理？有無暢通的轉診管道？鄭博仁主任說，曾有孕婦因產後大出血從診所轉來，但因先轉到區域醫院處理，經歷了6小時處理不來，才轉來林口長庚醫院，錯過了黃金時間，結果造成DIC、凝血不良、敗血症，產婦不幸死亡！這是林口長庚醫院實施轉診制度以來唯一的產婦死亡案例，然而是因為沒有按照標準程序才造成的！

生產是很自然的事，盡量不要太多人為及醫療的過度介入，例如不當催生、不應剖腹卻剖腹產，以免提高生產的風險！

日後展望

龔福財部長表示，將來希望轉診的流程能更流暢、縮短時間、盡快處理好。許德耀醫師、鄭博仁主任都強調，今後要特別注意的是要加強醫師的教育，不論是地區中小型醫院的醫師或醫學中心的醫師都要。此外，在防範措施上，更須重視的是，是否在接生時做了哪些不當的措施？例如不當的催生、拉胎兒或推肚子，以及不幸發生產後大出血時可以執行哪些急救措施？假如該做的都沒做，或做了過度的醫療措施，都會提高產婦的死亡率及併發症；假如做的好，就可降低死亡率及併發症。

周產期醫學會預備今年開辦ALSO（Advanced Life Support in Obstetrics），將制訂碰到產科急症時的急救準則與禁忌。將來希望「產科急症」能成為次專科。

婦產科醫師的使命！

龔福財部長說，此轉診制度實施以來，最有成救的不只是救了產婦的命、救了產婦的子宮，也讓孩子有媽媽，這是很可貴的！所以龔福財部長形容，高雄長庚團隊是跟閻羅王交涉救回媽咪性命的人！醫學的最高境界，一是創造生命，一是挽救生命，這兩種，他們都做到了！

鄭博仁主任有感而發的表示，他剛進入產科時，在1995～2000年時的接生高峰期，每個月他個人的的接生數高達200位！訓練了紮實的產科急症處理技術，現在大多接由外院轉來的高危險產婦，救了一條條人命、一個個家庭，其實有很大的成就感！

已有二十多年婦產科資歷的周明明主任回憶說，十幾年前有一次他搭國光號要去台北開會，結果在泰山交流道前，在車上接到醫院急call說有植入性胎盤產婦大出血，必須緊急回院接生並急救！於是周明明主任立即跟司機表明自己是婦產科醫師，有產婦等著他回去救命，司機立即讓他下車，周明明主任奮不顧身的穿越收費車道，從對向立即搭車回台中進行緊急剖腹生產及子宮切除手術！回想起這些緊急的、數不清的行醫過往，雖然很辛苦，但拯救了無數孕產婦與迎接新生兒，是很有成就感、也很感動的！

結語

產後大出血目前還是高居產後三大死因的第一位，第二是羊水栓塞、第三是子癇前症。以前醫療不發達，產後大出血的死亡率高，現在已經降低很多了！救了一個產婦就是救了一個家庭！

所幸大多數的生產都很順利，台灣的醫療資源豐富，就醫方便，醫師水準高，若一開始知道是高風險，就要在醫學中心生；若在中小型醫院生，萬一需要轉送，時機要快，立即建立輸液管道、團隊立即急救，死亡率可大幅下降。希望產後大出血將來不再是產後死亡原因的前三名！

龔福財

學歷

中國醫藥學院醫學系畢
美國哈佛大學研究員

現任

高雄長庚醫院婦產部部長、教授

台灣婦產科內視鏡暨微創醫學會理事長

長庚大學副教授

許德耀

學歷